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非法行医案中的诱因是不是刑法上的因果关系?
2019-08-07 15:30:00  来源:

  文/庄志叶

  江苏省溧阳市人民检察院

  因果关系,是指危害行为与危害结果之间的一种引起与被引起的关系。因果关系的判断既是一种事实判断,也是一种法律判断。鉴定意见,作为法定证据种类的一种,归根到底是一种事实判断,而非法律判断。检察官在审查起诉时,需要将鉴定人员出具的对案件的专业性事实判断转化为法律判断。下面我们从一起非法行医案件中的鉴定意见入手,来判断刑法上的因果关系的有无。

  一、基本案情

  被告人王某某,1948年出生,小学文化,曾是特殊年代的“赤脚医生”,上世纪九十年代有乡村防保医师任职资格,持有常州市乡村保健医生执业证书。后随着国家医疗卫生事业的改革,王某某未再获得执业医师资格相关证书。2011年、2014年,王某某两次因为没有《医疗机构执业许可证》在家中从事诊疗活动被卫生行政部门行政处罚。

  2018年8月,王某某在自己家中以针灸的方式给他人从事诊疗活动。被害人彭某某因脖子不舒服接受王某某针灸时(风池穴两针、合谷穴两针),突发疾病,送医后经抢救无效死亡。经苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定,被害人彭某某符合冠心病急性发作致呼吸心跳骤停,经心肺复苏后持续昏迷,肺部感染加重,最终发生多器官功能衰竭而死亡。王某某的针灸行为为彭某某冠心病急性发作的诱因。

  案发后,王某某被公安机关立案查处。王某某赔偿被害人家属人民币40余万元,并取得被害人家属谅解。

  二、争议焦点

  非法行医行为是被害人死亡结果的诱因,诱因是不是刑法上的因果关系?非法行医行为是否需要对被害人死亡结果承担刑事责任?

  第一种观点认为,被害人彭某某患有冠心病虽然属于特殊体质,但是王某某的非法行医行为与被害人彭某某冠心病发作死亡之间有时间上的因果关系,王某某没有尽到诊疗中的注意义务,未能了解到彭某某患有冠心病的事实,另外王某某的诊疗地点缺乏必要的抢救措施,客观上也延误了抢救时间,非法行医行为与死亡结果之间有因果关系。支持者举例在某非法行医案中,产妇在分娩过程中因并发症死亡,非法行医人对其死亡应当承担刑事责任。该观点认为非法行医者在非法行医过程中,应当预见到各种并发症,但没有相应的医疗设备和医疗技术予以实施及时、恰当的抢救措施,产妇的生命危险性大大增加,所以非法行医行为和死亡后果之间存在因果关系。

  第二种观点认为,非法行医造成被害人死亡的因果关系需要是直接、主要原因,诱因对于结果的责任比例不高,不属于直接、主要原因,因此不应当对死亡结果承担责任。该观点也有相应案例支持,类似案例认为行为人的诊疗行为在致就诊人死亡的多个原因中不居主导地位,即参与度不高于50%,不认定非法行医造成就诊人死亡。

  三、评析意见

  我们同意第二种观点,认为刑事责任不同于民事责任,证明标准是高度盖然性的证明标准,危害行为与死亡结果之间也应当适用高度盖然性的责任标准。诱因不属于直接、主要的原因,非法行医的行为不应当对死亡结果承担责任。第一种观点所举案例与本案也有区别,所举案例中的产妇分娩后发生各种分娩综合症是可预见、可预防的医学常识,与本案中的针灸行为诱发被害人冠心病急性病发作有本质区别。

  (一)王某某的行为属于非法行医行为(针灸行为属于医疗行为)

  根据《刑法》第三百三十六条的规定,非法行医罪是指未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的行为。其法定刑为三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。另外法律规定了两个加重情节,严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。

  我们认为王某某的行为是非法行医的行为,理由如下:一是王某某无执业医师资格。虽然王某某曾是赤脚医生,但这毕竟是特殊时代“医疗资源稀缺”的产物,其曾获得的乡村保健医生执业证书也已经失效。二是王某某并无医疗机构执业许可证。合格的行医行为不仅需要合格的医师,也需要合格的诊疗环境。在本案中,即使王某某有一定的诊疗技术,但是其在家中设置诊疗场所,针灸缺乏消毒设施,出现紧急情况也无抢救设备。三是王某某曾因非法行医被卫生行政部门两次行政处罚,又再次非法行医。根据最高院2016年12月16日的《关于修改关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释的决定》第二条的规定,属于情节严重。

  王某某辩解针灸行为属于保健行为,自己在家中给他人针灸是乐善好施的行为,基本不收取费用,不属于行医行为。根据最高院《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第六条:“医疗活动、医疗行为参照《医疗机构管理条例实施细则》中的诊疗活动、医疗美容认定。”而细则第八十八条规定,“诊疗活动是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”根据相关定义,针灸是中医的重要组成部分,包括针法和灸法。针法是在中医理论的指导下把针具按照一定的角度刺入患者体内,运用捻转与提插等针刺方法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的。中医和西医的理论存在不同评判标准,但是针灸的治疗效果不影响针灸属于诊疗行为的定性,是因为针灸有诊疗疾病的目的。现实中可能存在将医疗行为保健化、保健行为医疗化的市场混乱,但是对于一般人来说,针灸是用来治病的是个常识。另外王某某辩解自己行为有公益性质不收取费用,这也不影响诊疗行为的定性。

  (二)诱因与刑法上的因果关系属于不同的概念体系

  不同概念体系内的词语有不同的含义,逻辑上的因果关系和刑法上的因果关系当然有所不同。同样,诱因是否是刑法上的因果关系也要从各自的概念体系的涵义理解。

  诱因(incentive)是指驱使有机体产生一定行为的外部因素,与内驱力相对应。内驱力和诱因都是形成动机的因素,存在于机体内部的动机因素是内驱力,存在于机体外部的动机因素是诱因。从词语的涵义理解,诱因发生作用需要诱发,而非直接的发生结果,与根本原因是相对的概念。

  经过询问鉴定人员,他们表示在法医鉴定中,将外界因素在损害后果中的原因力大小分为没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用6种情况。其中轻微作用指外界因素与损害后果之间存在间接因果关系,即诱因,参与度为5%-15%,参考均值12.5%。

  从法医学概念上说,我们认为本案中的鉴定意见认为王某某的针灸行为为彭某某冠心病急性发作的诱因,这是一个事实判断,是合理的。但是,从医学上说,不存在“有针灸就一定有冠心病发作”或者“没有针灸就一定不会有冠心病发作”的必然因果关系。

  (三)诱因是否是刑法上的因果关系

  传统刑法理论上将因果关系分为必然因果关系和偶然因果关系,偶然因果关系是否是刑法上的因果关系尚有争议。必然因果关系是当然的刑法上的因果关系,意味着危害行为必然包含着危害结果产生的根据,如果按照法医学的原因力来说的话,属于完全作用,参与度为100%或者接近100%。偶然因果关系说认为当危害行为本身并不包含产生危害结果的根据,但在其发展过程中偶然介入其他因素,由介入因素合乎规律地引起危害结果时,危害行为与危害结果之间就是偶然因果关系,介入因素与危害结果之间是必然因果关系。按照偶然因果关系说,诱因也属于刑法上的因果关系。在本案中,针灸行为不包含被害人死亡的后果,但是在针灸过程中因为被害人有冠心病发作这个介入因素,介入因素导致被害人死亡的后果,则针灸行为与死亡结果之间是偶然因果关系。按照法医学上的原因力分析,除了没有作用,其他轻微作用以上的原因力都属于刑法上的因果关系,都需要承担刑事责任。

  必然因果关系说缩小了处罚范围,偶然因果关系说克服了必然因果关系的范围缩小的缺陷,但是两者都是事实判断,同样缺乏规范判断。

  张明楷教授认为因果关系的判断以具有结果回避可能性为前提,行为和结果之间以条件说为标准进行判断,当能确定没有实行行为就没有侵害结果时,就可以肯定两者之间具有因果关系。

  按照此种观点,具体到本案,王某某的针灸行为与彭某某死亡结果之间是否有刑法上的因果关系,以彭某某死亡结果是否有回避可能性为前提,是否能确定没有针灸行为就没有彭某某死亡结果发生。

  相关证据显示被害人彭某某年龄已经60多岁,年龄偏大,其患有冠心病三级,属于冠心病最严重的一级,在不活动时就会出现心慌气短、胸口发闷等症状。心脏搭桥是适宜的手术治疗方式。但是彭某某家人亲属反映,彭某某尚未得知自己患有冠心病,医院也没有彭某某的就诊信息。如果彭某某去正规医院进行全面诊疗,当然有回避死亡的可能性,但是在彭某某不去医院的情况下,一次冠心病的急性发作很有可能就会导致彭某某的死亡。另外,冠心病人是否不能针灸治疗,经询问法医鉴定人员,相关人员表示,难以对针灸疗法效果进行量化,无法评价针灸行为对冠心病的诊疗作用。综合上述情况,我们认为,无法得出没有针灸行为就没有彭某某冠心病发作死亡的结论。

  (四)以流行病学理论的高度盖然性来判断刑法上的因果关系的有无

  根据《刑法》第三百三十六条的规定,非法行医罪的法定刑为三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。另外法律规定了两个加重情节,严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。

  如果认定王某某的非法行医行为应当对被害人彭某某死亡承担刑事责任,则王某某将承担十年以上有期徒刑的刑罚,属于明显过重。按照客观归责理论,只有当行为制造了不被允许的危害,而且该危险是在符合构成要件的结果中实现时,才能将该结果归责于行为。我们认为,王某某的非法行医行为从行为的危害性上来说,针灸(风池穴和合谷穴各两针)行为毕竟危害性不大,将被害人冠心病发作死亡归责于针灸行为不符合客观归责理论。

  我们认为在审查非法行医案件中,可以以流行病学的研究原理作为因果关系的判断标准。根据流行病学理论,符合以下四个条件,就可以肯定某种因子与疾病之间具有因果关系;第一,该因子在发病的一定期间之前起作用,第二,该因子的作用程度越明显,患病率就越高;第三,该因子的分布消长与流行病学观察记载的流行特征并不矛盾,第四,该因子作为原因起作用,与生物学并不矛盾。总体而言,某种因子与疾病之间的关系,即使在医学上、药理学上得不到科学证明,但根据大量的统计、观察,能说明该因子对产生疾病具有高度盖然性时,就可以肯定其因果关系。

  结合本案,我们认为,按照法医学对原因力的分析,在同等作用以上,包括主要作用和完全作用,即参与度高于50%的外界因素才能认定为与危害结果之间有高度盖然性,才能认定为刑法上的因果关系,才需要承担相应的刑事责任。在实践中,我们可以以流行病学理论的四个因子来综合判断,行为是否在结果的一定之前起作用;行为的作用程度越高,结果越明显发生;行为与结果的特征不明显矛盾;行为导致结果在病理学、医学等科学上并不矛盾。2016年12月12日最高人民法院关于修改《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的决定,也支持了非直接主要原因的不认定造成就诊人死亡的观点。

作者:  编辑:梁爽  
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